医院病历怎么写才有效（出院病历怎么写有效证明）-安妮说

1、病历写作要注重客观性，用正确的医学术语表述，描述清楚，尽量避免简略和模糊。

2、病历中要记录病人的个人资料、既往病史、家族病史及检查结果，以及临床的诊断、体征变化及处理情况，并要求准确、完整、简明、一致。医院病历怎么写才有效（出院病历怎么写有效证明）

3、要求每项内容都要记录清楚，并有逻辑关系，不能弄乱顺序或混杂其他无关信息。

4、病历记录要全面，不能省略或漏掉相关内容，同时要做到言简意赅，有助于快速了解病情。

5、当病历中出现异常或特殊情况时，要及时注明，以便医务工作者更好地了解病人的情况。

6、病历要及时更新，避免重复记录，并要注意保密，不得随意外泄。

做病历证明应涵盖如下条款：

1. 基本信息：出院病历应该包含患者的基本信息，如姓名、性别、年龄、家庭住址、联系电话等。

2. 诊断：出院病历需要详细说明患者的诊断情况，包括住院诊断、出院诊断、治疗过程中的相关诊断及其他注意事项等。

3. 临床表现：出院病历应包括患者入院时的临床表现，以及治疗过程中的病变演变情况，包括体格检查、实验室检查、影像学检查、心理检查等所发现的病情变化。

4. 治疗方案：应详细说明患者的治疗方案，包括治疗药物及其用量，治疗方式、治疗效果等。

5. 宣教：出院病历中还应包括患者的宣教内容，以及患者在家庭护理及日常生活中应注意的事项等。

6. 其他：出院病历还应包括患者在出院前应做的检查及其他相关事宜。

做病历证明应具备这些方面：

【详细说明】

一、低保病历证明的有效性

1. 低保病历证明，是指在低保家庭申请低保津贴时，由主管部门或者指定的医疗机构出具的病历证明，凭此证明可以申请低保津贴。

2. 病历证明必须具备两个条件：一是患者的实际病情，二是收入低于当地低保标准的经济条件。

3. 具体而言，病历证明必须说明患者的实际病情，包括患者的基本资料、病情简介、治疗方法、治疗结果等信息。

4. 此外，还需要证明家庭收入低于当地低保标准，这一点需要家庭出具相关证明材料，如家庭收入证明、家庭财务证明、低保家庭成员身份证明等。

二、如何写低保病历证明

1. 写低保病历证明之前，需要准备好申请人的医疗信息、收入证明以及低保家庭成员的身份证明等申请材料。

2. 病历证明应该具有规范的格式，包括证明书题目、申请人的基本资料、病情简介、治疗方法、治疗结果、家庭收入证明等内容。

3. 其中，病情简介应该较为详细，涵盖病情发病、发作症状、治疗方案、治疗结果、治疗后影响等内容。

4. 在病例证明中，应该注明病人的家庭收入低于当地低保标准，并附上家庭收入证明、家庭财务证明、低保家庭成员身份证明等材料。

5. 最后，病历证明的封面或最后一页，应该由相关医疗机构签字、盖章，以证明其真实性和有效性。

病历评审总结范本示例

20__年病历质量实施奖惩措施以来，病历质量有了明显的提高。

1、对病历质量非常重视，主要体现在就如何写好病历，病历中有什么问题，如何修改等交流沟通的多了。

2．病历书写认真及时，内容更加详细；以前现病史就写三四行，现在明显多了，这方面体现最好的就是六病区。病历完成最及时的是综合病区；

3、几乎看不到缺签字，病历缺项等现象。

病历质量尽管有了明显提高，但还是存在很多问题。

1、首页中仍然有缺项，出院诊断部分病历填写不规范，如”慢乙肝”等。

2、出院记录中填写不规范，入院情况一栏中很多医生直接粘贴了诊断依据，并没有加以修改，没有删去性别，年龄，甚至姓名。诊疗经过写的过于简单，很多都是治疗原则。如乙肝丙肝抗病毒治疗就要包括主要治疗药物的名称，剂量，天数等。结核就要有具体的治疗方案，使用了多少天，各种药物剂量。出院医嘱中多数都是原则性的，缺少有针对性具体的医嘱。

3、主诉欠妥，啰嗦，超过20个字等。如主诉中出现无纳差，消化道出血主诉写咯血，还有就是呕吐1天，咯血1天这样的描述，我认为是不准确的。

4、主诉和现病史不符，也可以说是主诉的问题，如主诉皮疹1天，患者今天上午来院就诊，现病史记录患者家长今天发现皮疹。如纳差，乏力2月，现病史却从患者几年前患病写起。

5、现病史写的不是很详细，如发热：有无规律，午后热，持续多长时间，有无伴随症状等。咳嗽：是阵发性还是有规律，有痰还是无痰，痰的性质。部分病历缺少基本的症状描述，如肝病患者有无尿黄，肝区不适；有了肝区不适，没有进一步的叙述，是什么性质，是否随改变而改变等。结核病人缺少结核性脑膜炎、肝结核、肾结核、肠结核、骨结核及淋巴结核阴性症状的描述。建议病历不要出现”大如上所述”。在病历书写过程中尽量少用修饰词，如肝功明显异常，就写肝功异常即可，其它用检测结果说明。再次或多次住院记录需要再学习山东省病历书写规范，部分病历写的不通顺，记录有缺陷。

6、入院记录中的初步诊断不规范，如肝硬化、慢乙肝等。

7、首次病程记录诊断依据没有提炼，只是简单的罗列检查结果和查体。

8、鉴别诊断中没有根据患者的症状有针对性的鉴别，很多都是机械的粘贴原有病历的资料。

9、治疗计划不够具体。没有主要药物的用药计划。

10、少数病历缺少上级医师查房记录中的鉴别诊断。有鉴别诊断的，多数也都是粘贴的首程或其它病历的鉴别诊断，没有个性化。

11、多数病程记录，针对治疗效果，治疗方案，病情及化验结果的分析有缺陷。病程记录像流水账。操作记录后缺少病情观察记录，如腹穿，穿等。

12、抗病毒治疗的病历，缺少基本的检查，如检查病毒变异而没有检测病毒定量。

13、出院病历部分没有交代或说明未报告的化验，什么原因，结果出来会怎样，病

人如何知道等。还有就是缺少化验单。

鉴于本人能力有限，在实际工作中，可能带有个人的观点，有不到之处，敬请谅解！