医疗机构执业许可证法人变更申请书（取消典当行业许可证法律条款怎么写申请书）
一、申请书的格式：
（一）文件头
申请单位：XXXX医疗机构
申请日期：XXXX年XX月XX日
（二）正文
尊敬的XX省XX市XX县XX街道XX卫生局：
我医疗机构XXXX，现因XXX原因，申请延长我医疗机构的执业许可证有效期。
兹申请内容如下：
（1）申请内容：XXXX医疗机构申请延长XXXX执业许可证有效期至XXXX年XX月XX日。
（2）申请理由：XXXX原因。
（3）申请材料：1.执业许可证申请表；2.机构法人营业执照副本；3.医疗机构负责人执业证书副本；4.医疗机构执业许可证副本；5.其他相关材料（具体以审批要求为准）。
特此申请，请审批！
此致
敬礼！
XXXX医疗机构
申请人：XXX
申请日期：XXXX年XX月XX日
医疗机构变更执业法人申请书许可证应涵盖如下条款：
尊敬的XXX典当行业许可管理机构：
我是XXX，本人于2018年5月1日在你们颁发的XXX典当行业许可证法律条款（以下简称“许可证”）下开展业务，现决定取消本人对该许可证的承诺，因此特申请取消该许可证。
现将本人此次取消典当行业许可证法律条款的相关情况如下：
1.本人取消典当行业许可证法律条款的原因为：未能满足合作方的要求，无法继续开展业务。
2.本人已将许可证中涉及的所有财产和责任完全清偿，并就取消典当行业许可证法律条款一事与与本人有关的各方协商意见，现全部协商一致取消典当行业许可证法律条款。
3.本人愿根据《中华共和国典当管理条例》及其实施规定，全面遵守有关法律、法规及规章制度，保障典当行业的正常运行。
本人对本次取消典当行业许可证法律条款一事表示诚挚的歉意，希望管理机构能够理解和支持，并尽快审批本人的申请。
特此申请，谢谢！
此致
敬礼
XXX
医疗机构变更执业法人申请书许可证应包括的条款：
一、申请人基本情况：
（1）申请人名称：XXX医院；
（2）执业许可证编号：XX；
（3）法定代表人/负责人：XX；
（4）申请人地址：XX；
二、有效期延续申请：
（1）申请人申请报备《医疗机构执业许可证》的有效期延续，目前证书有效期为XXXX年XX月XX日到XXXX年XX月XX日；
（2）申请人从事的医疗服务范围、规模及经营状况等信息如下：XXXXX；
（3）申请人已经履行了执业许可证规定的报备材料义务，并根据上述材料经授权审核，经过调查确认；
（4）申请人依法合规运营，具有可持续发展的能力，未发生重大违规行为，有能力履行当前执业许可证的规定。
特此申请，感谢您的关注和支持。
医疗机构执业许可证有效期延续申请书范本示例
医疗机构执业许可证有效期延续
申请单位泉州经济技术开发区崇祥社区卫生服务站(章)
法定代表人乐朝榕
PDY00161D1B2001(医疗机构代码)
申请日期：20__年01月05日
福建省卫生厅制
填表说明
1．此表为医疗机构向登记申请医疗机构执业许可证有效期延续时专用。
2．医疗机构代码由登记按《关于下发的通知》（卫办发[2002]117号）的有关规定，重新编制22位医疗机构代码并填写。
3．表1隶属关系在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
4．表1所有制形式在后面的括号中填写应选项目的号码，只能填一个。
5．表1服务对象填写要求同4。
6．表1法定代表人医疗机构为法人单位的，填写其法定代表人姓名；医疗机构若无法人地位，则填写具有法人地位的主管部门的法定代表人姓名及本医疗机构主要负责人情况；诊所只需填写该诊所的主要负责人。
7.表2在诊疗科目代码强的括号内用“√”方式填报。
8.表2医疗机构凡在某一级科目下设置二级学科（专业组）的，应填报到所列二级科目；未划分二级学科（专业组）的，只填报到一级诊疗科目。在某科目下只开展门诊服务的，应在备注栏标明“门诊”字样。
9.表2只开展专科病诊疗的机构，应填报专科病所属的科目，并在备注栏注明专科病名称，如颈椎病专科诊疗机构填写“骨科”并与备注栏注明“颈椎病专科”。
10.表3在每项空格中填写相应项目的人数。
11．工总数：按支付工资的职工（固定工、合同工）统计。职工总数应为“卫生技术人员数”、“其他技术人员数”和“行政后勤人员数”之和。
12.员分类：医疗机构的人员按现任职务划分，不按所学的专业划分。医疗机构的负责人和主要从事管理工作的卫生技术人员记入“行政后勤人员”中。
13.一行卫生技术人员数应为“中医医生”、“西医医生”、“中药人员”、“西药人员”、“检验人员”、“护理人员”“放射技术人员”、“口腔技术人员”及“其他卫生技术人员”之和。
14.有医疗、教学或科研多职称的卫生技术人员还应填写“研究人员”、“教学人员”中相应项目。“其他卫生技术人员”包括防疫员、消毒员、2
牙科技术员、理疗、放射技术员、营养员、妇幼保健员、接生员等初级卫生技术人员和中医学徒。
15.理人员医疗机构的负责人和职能科室的各级管理人员按职称分类记入“管理人员”的各项中，财务人员除外。
16．其他人员医疗设备修配、卫生宣传等技术工作的人员。
17.表3康复治疗人员指从事运动治疗、作业治疗、言语治疗、物理因子治疗和传统康复治疗的人员。
18.表4普通设备按医疗机构基本标准中的医疗设备标准逐项填写。
19.表5出院人数指所有住院后出院的人数。包括正常分娩及未产出院的产妇、住院经检查无病出院、未治出院及健康人进行人工流产或绝育手术后正常出院等肺病人等。
20.表5平均开放病床数以“实际开放总床日数”被本年日历日数（365/366天）除所得的商数。
21.表5实际占用总床日数指本院各科每日夜晚12点钟实际占用病床数的总和。包括实际占用的临时床在内。
22.表5实际开放总床日数指本年内各科每日夜晚12点钟开放病床数之和，不论该床是否被病人占用。
23.表5出院者占用总床日数指出院者住院日数的总和。
24．表5出院者平均住院日数计算公式:出院者占用总床日数/出院人数
25.表5床位周转次数计算公式：出院人数/平均开放病床数
26.表5床位使用率计算公式：实际占用总床日数/实际开放总床日数
27．表5平均每一门诊诊疗人次医疗费(元)计算公式:
上一年全年门诊医疗费用总数(元)/上一年全年门诊诊疗人次总数门诊医疗费用包括:挂号费、药费、检查治疗费等门诊收入。
28．表5平均每一出院者住院医疗费(元)计算公式:
上一年全年出院者住院医疗费用总数(元)/上一年全年出院总人数
住院医疗费用包括：住院费、药费、手术费、检查治疗费等住院收入。
29.表5出院者平均每天住院医疗费(元)计算公式:
平均每一出院者住院医疗费(元)/出院者平均住院日
表1医疗机构简况
登记号(医疗机构代码)PDY00161D1B2001
所有制形式⑴全民⑵集体⑶私人⑷中外合资合作⑸其它(2)隶属⑴中央属⑵省、自治区、直辖市属⑶直辖市地区、省辖市、
地区(盟属)关系⑷省辖市区地辖市属⑸县(旗)属⑹街道办事处属⑺乡(镇)属⑻村属⑼其它(9)主管单位名称：泉州经济技术开发区社会事业局
经营性质：⑴办非营利性⑵非办非营利性⑶营利性(2)服务对象⑴社会⑵内部⑶境外人员⑷社会+境外人员(1)医疗机构地址：泉州经济技术开XX
服务方式□门诊
表2医疗机构诊疗科目申报表请在□中划“√”
表3人员情况
表4仪器设备情况
表5上一年度业务工作概况
表6受理、、核准执业许可证有效期延续
表7核准执业许可证有效期延续事项
扩展说明：怎么查询医疗机构执业许可证？
医疗机构登记信息可以到当地卫生行政部门官方网站政务信息公开栏目查询。 但是医疗卫生机构执业许可证在网站是查不到的，可以通过当地部门或卫生行政部门官方网站申请信息公开，需要填写申请人个人信息，以及申请事项等内容，或者可以直接到当地卫生行政部门填写书面申请表，均可以获得医疗卫生机构执业许可证信息。原则上部门要在15天内答复，如果较为紧急的，可以提出明确要求，一般都会急事急办。
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