珠海异地就医个人承诺书怎么写才有效(异地备案个人承诺书怎样写的有效)
珠海异地就医个人承诺书应该包括以下几点内容:
一、申请人基本信息:
(1)申请人姓名;
(2)申请人身份证号;
(3)申请人户口所在地;
(4)申请人(电话、邮箱等);
二、就医信息:
(1)申请人所在区域;
(2)就医医院名称;
(3)就医科室名称;
(4)就诊时间;
(5)就医目的;
(6)就医费用负担方式;
三、承诺内容:
(1)在本次就医中,我承诺不会使用虚假的居住地址或者身份证号码注册就诊;
(2)我承诺遵守就医纪律,如果因为违反纪律而造成的损失,我愿意负全部责任;
(3)我承诺不会利用异地就医纳入医保的优惠政策,虚假登记就诊获取超出当地定额支付范围的医疗费用补偿;
(4)我承诺本次就医后,将根据实际情况及时向当地医疗机构进行复诊。
四、声明:
本人已经认真阅读并完全理解以上内容,本人在此自愿签字承诺,保证上述承诺的真实性、有效性。
签字: ______________
日期: ______________
就医异地承诺书必要条款:
珠海异地就医个人承诺书应该满足以下条件:
一、本人承诺仅用于治疗本人或本人负担的家属的非急诊医疗服务;
二、本人承诺,在治疗过程中不得出售、转让或以其他方式转让;
三、本人承诺,如因病情变化需要住院治疗,本人将提前15日向当地卫生行政部门报备;
四、本人承诺,在住院治疗过程中,本人承担的费用不得超过当地社保报销标准;
五、本人承诺,如有任何变更,本人将及时告知当地卫生行政部门。
本人承诺保证上述内容真实、准确、完整,并承担由此产生的法律责任。
特此声明。
签字:
日期:
就医异地承诺书注意事项:
异地备案个人承诺书应当包含以下几点:
一、承诺书的标题:个人异地备案承诺书。
二、承诺内容:我(全名)自愿在此承诺,本人将及时到达指定的异地备案地址进行备案,并按照有关要求如实填写申报材料,准确提供必要的资料,保证备案资料的真实性。
三、承诺人:本人签字确认。
四、承诺时间:指出具体备案时间及地点。
五、备注:可添加有关本人身份证件、备案地址等信息。
承诺书食品安全承诺书范本范本示例
食品安全关系到消费者的身体健康和生命安全,关系到社会经济的发展和稳定。为保障消费者健康权益,保证餐饮食品安全,本单位郑重承诺:
1、严格遵守、等法律法规的规定,承担餐饮食品安全“第一责任人”职责,落实餐饮服务安全各项管理制度。
2、保证依法取得和从业人员健康合格证明等相关证照后从事餐饮服务活动,并按规定进行食品安全知识培训。
3、依法建立并落实食品(原料)进货查验记录制度,建立食品、食品原料、食品添加剂和食品相关产品的采购记录制度,认真查验供货者的许可证、食品合格证明文件、产品标识和食品及原料质量,如实记录食品的名称、规格、数量、生产批号、保质期、供货者名称及、进货日期等内容。严把进货关,保证本单位食品(原料)购进的可追溯性、真实性,以防范和控制食品安全风险。查验记录保存期限不少 二年。
本单位保证不采购使用未经动物卫生监督机构检疫或者检疫不合格的肉类及其制品;不采购使用病死、毒死或者死因不明的禽、畜、兽、水产动物肉类及其制品;保证向食品药品监督管理部门提供的肉类及其制品索证资料的真实性。
本单位保证不采购使用“地沟油”、“不合格一次性筷子”及其他不符合食品安全标准或者要求的食品、食品原料、添加剂及食品相关产品。
4、保证提供餐饮服务的场所环境、设备设施、布局流程及操作过程符合餐饮服务食品安全的标准和要求。不使用食品安全管理法律法规禁止使用的食品及原料。
5、保证规范食用油脂和添加剂管理使用,杜绝添加非食用物质,不超范围、不超剂量滥用食品添加剂。不使用非食品用具及容器、包装材料,不使用未经消毒合格的餐饮具、工具、容器。
6、建立本单位食品安全督查制度,规范经营行为,提高餐饮服务质量和自律意识,同时自觉接受食品安全监管部门和社会各界的监督,承担社会和法律责任。
承诺单位名称(盖章):
法定代表人签字:
承诺日期:__ __ __ __ 年__ __ 月__ __ 日
本承诺书一式二份,一份向社会公开承诺,另一份交食品药品监督管理部门备案。
尊敬的各位顾客:
食品安全是关乎健康,关乎国家安危;食品行业是一个道德行业,是一个良心行业。
上海新辣道餐饮管理有限公司做为餐饮机构,自知责任重大。并感谢您对新辣道的长期关注,本公司一直致力 食品安全工作,依据规定,合法经营。
国家食品药品监督管理局 年4月28日下发紧急通知,严打食品非法添加和滥用食品添加剂,要求自制火锅底料、自制饮料和自制调味料的餐饮单位备案并公示所使用的食品添加剂。
本公司在此向消费者郑重承诺:
1.本公司各餐厅使用的火锅底料,使用天然香料及植物油精熬而成,不含任何食品添加剂,由总公司成都基地统一生产、统一配送,工业产品生产许可证号:QS____________,并经当地质量技术监督部门严格检测,产品检测报告编号:____________(照片附后)
2.本公司各餐厅自制饮料由山楂为主料,配以乌梅熬调而成,自配调味料由各经QS认证的调味料复配而成,复配过程中不添加添加剂;
3.本公司依法诚信经营,不采购和使用食品添加剂以外的任何可能危害人体健康的物质,不采购和使用标识不规范的、来源不明的食品添加剂。
本公司愿承担此承诺所带来的法律责任!
特此承诺!
承诺人:上海新辣道餐饮管理有限公司
扩展说明:异地就医备案承诺书模板?
基本医疗保险异地就医备案个人承诺书
时间:
姓名
性别
联系电话
身份证号
参保地
就异地
人员类别
异地安置退休人员
异地长期居住人员
常驻异地工作人员
人员类别说明:
(一)异地安置退休人员:指退休后在异地定居并且户籍迁入定居地的人员;
(二)异地长期居住人员:指在异地居住生活且符合参保地规定的人员;
(三)常驻异地工作人员:指用人单位派驻异地工作且符合参保地规定的人员。
需承诺的事项:
本人所提交的材料及填报的信息真实无误,如因材料或填报信息虚假导致的问题,本人自愿承担全部责任。
本人承诺已阅知并同意参保地规定的承诺事项,提供情况属实,愿接收信息共享查询核验,承担相关责任。
备案人本人签字:
年 月 日
说明
本表有参保人填写,由医保经办部门存档,两年内不得销毁
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