医药费赔偿协议书怎么写(医药费欠条怎么写才有效的)
一、医药费赔偿协议书内容:
1. 双方当事人:甲方(赔偿方):XX;乙方(被赔偿方):XX。
2. 由于XX(原因),致使乙方受到一定程度损失,双方协商一致,特订立本协议,解决相关纠纷。
3. 医药费赔偿金额:甲方向乙方赔偿医药费总金额为XXX元(大写:XXX元整)。
4. 赔偿方式:甲方向乙方开具支票支付上述赔偿金额,支票抬头致书“XX医院”。
5. 其他:甲乙双方另有约定的,以双方另行签署的协议为准。
二、本协议签字:
甲方(盖章):XX 乙方(签字):XX
日期:XX
医药费承诺书索赔注意事项:
医药费欠条应当包括以下内容:
一、欠条发出方:欠条发出方即收费方,应注明其名称、地址或者联系电话等信息;
二、收款方:收款方即被收费方,应注明其姓名、身份证号、地址或者联系电话等信息;
三、收费项目:应注明具体的收费项目、收费金额;
四、收费日期:应注明费用收取的具体日期;
五、缴费期限:应注明费用应在何时缴纳;
六、签字栏:本欠条应有收费方和被收费方盖章或者签字,示意本欠条已获得双方认可。
医药费承诺书索赔应包括下列内容:
垫付医药费条款:
1、本公司(以下简称“甲方”)同意按照客户(以下简称“乙方”)提出的要求,为乙方垫付诊疗费用。
2、甲方按照乙方提供的医疗费用单据,在乙方实际支付前,先行垫付乙方的医疗费用。
3、甲方垫付的费用以乙方实际支付的费用为准,乙方应在收到医疗费用单据后,在规定时间内将实际支付金额及时还款给甲方。
4、如乙方未能按时归还甲方垫付的费用,甲方有权要求乙方支付相关滞纳金。
5、双方另有约定的除外,本条款自签署之日起生效。
支付医药费借款合同范本示例
贷款方:__________________
借款方:__________________
一、借款用途
二、借款金额
借款方向贷款方借款币————元。
三、借款利息
自支用贷款之日起,按实际支用数计算利息,并计算复利。在合同规定的借
款期内,年利为———%。借款方如果不按期归还款,逾期部分加收利率———%。
四、借款期限
借款方保证从———年——月起至———年———月止,按本合同规定的利息偿还借款。
贷款逾期不还的部分,贷款方有权限期追回贷款。
五、保证条款
(一)借款方用__________________做抵押,到期不能归还贷款方的贷款,贷款方有权处理抵押品。借款方到期如数归还贷款的,抵押权消灭。
(二)借款方必须按照借款合同规定的用途使用借款,不得挪作他用,不得用借款进行活动。
(三)借款方必须按合同规定的期限还本付息。
(四)乙方还款保证人____________,为确保本契约的履行,愿与乙方负连带返还借款本息的责任。
六、合同争议的解决方式
双方协商解决,解决不成,同意提交_______区法院(选择性条款不得违反地域管辖和级别管辖,可选择原告、被告、标的物、合同签订地、合同履行地)
七、本合同自__________________生效。本合同一式两份,双方各执一份,合同文本具有同等法律效力。
甲方(签字、盖章):______________乙方(签字、盖章):______________
合同签订日期______________合同签订日期______________
扩展说明:垫付医药费申请书范文?
垫付医药费申请书
保险公司:
因我生病住院治疗,根据保险合同,申请贵公司垫付医药费x万元,待出院按相关条款规定办理。
我的身份证号码: ,我的保险合同号:x。
申请人:
2021年5月28日
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