私人赔偿医药费协议(赔偿医药费协议书怎么写)
一、医药费赔偿协议书内容:
1. 双方当事人:甲方(赔偿方):XX;乙方(被赔偿方):XX。
2. 由于XX(原因),致使乙方受到一定程度损失,双方协商一致,特订立本协议,解决相关纠纷。
3. 医药费赔偿金额:甲方向乙方赔偿医药费总金额为XXX元(大写:XXX元整)。
4. 赔偿方式:甲方向乙方开具支票支付上述赔偿金额,支票抬头致书“XX医院”。
5. 其他:甲乙双方另有约定的,以双方另行签署的协议为准。
二、本协议签字:
甲方(盖章):XX 乙方(签字):XX
日期:XX
医药费协议私人赔偿应包括的内容:
赔偿医药费协议书应包含以下内容:
一、双方信息
第一条 甲方:(即被赔偿人的相关信息,如姓名、地址、联系电话等)
乙方:(即赔偿人的相关信息,如姓名、地址、联系电话等)
二、赔偿内容
第二条 由乙方向甲方赔偿医疗费用共计(金额),包括但不限于以下费用:(如检查费、治疗费、药品费、床位费、护理费等)
三、赔偿方式
第三条 乙方承诺:
1. 以现金方式向甲方支付(金额)的赔偿费用。
2. 以银行汇款或者电子汇款方式向甲方支付(金额)的赔偿费用,并将汇款凭证及时送交甲方。
四、赔偿期限
第四条 乙方承诺:将在(日期)之前将赔偿费用支付给甲方。
五、其他条款
第五条
1. 如果乙方逾期未按本协议约定支付赔偿费用,则需要按照国家有关法律规定支付违约金。
2. 本协议一经双方签字或盖章,即成为有效文件,双方均不得擅自更改或变更本协议条款。
3. 本协议未尽事宜,双方另有约定的除外,由双方协商确定,并签署书面补充协议。
六、协议签订
(此处省略)
医药费协议私人赔偿应涵盖如下条款:
垫付医药费条款:
1、本公司(以下简称“甲方”)同意按照客户(以下简称“乙方”)提出的要求,为乙方垫付诊疗费用。
2、甲方按照乙方提供的医疗费用单据,在乙方实际支付前,先行垫付乙方的医疗费用。
3、甲方垫付的费用以乙方实际支付的费用为准,乙方应在收到医疗费用单据后,在规定时间内将实际支付金额及时还款给甲方。
4、如乙方未能按时归还甲方垫付的费用,甲方有权要求乙方支付相关滞纳金。
5、双方另有约定的除外,本条款自签署之日起生效。
交通事故医药费赔偿合同范本示例
甲方(肇事方):___________________乙方(受害方):___________________
1、___年___月___日,甲方________驾驶车牌号码为__________在______________路段向__________行使,与乙方___________发生接触。
2、乙方受伤住院期间,甲方前期支付治疗医药费、误工费、护理费、伙食补助费、交通费、住宿费等共计_______元(大写:_____________________);后续治疗费________元(大写:________
3、以上费用赔付和结算自本协议签订之日起即时结算付清。
4、乙方需积极配合甲方办理保险赔付事宜,及时提供甲方所需要的交通事故认定书、医药费用等资料。
5、本协议履行完毕后,甲乙双方的赔付责任即算完毕,乙方不得再以任何理由对甲方提出增加赔付及其它要求。
6、本交通事故协议书范文一式三份,协议甲方乙方各一份,______________队一份存档备查。
甲方:
乙方:
日期:
日期:
扩展说明:医药费报销声明怎么写?
、申请人的姓名,年龄,身份证号,家庭住址,户口所在地,户口簿上的人组成.
二、申请人就业状况及家庭成员就业及收入状况.(最好附收入证明)
三、将申请人的困难情况如实写清,如:本人因生病、受伤、等原因或家庭成员中由于此类事的发生,共化去医疗费XXXXX元,以至于生活困难.(这里需要你如实写明发生事由,现在状况)(最好有病历及各类医药费复印件)
四、因以因特向部门(你所要申请救济金的部门)请求给予经济上的补助!(最后不要忘记要万分感谢这些词语写上去)。
例如:
****医保中心:
因本人***某种疾病需要住院,在***医院*天的治疗期间,用掉费用****元,我购买了医疗保险,现申请社保中心审核并进行报销。
特此申请
申请人:
申请时间:x年x月x
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