广州异地备案个人承诺书（山西异地医保备案个人承诺书怎么写才有效）

珠海异地就医个人承诺书应该包括以下几点内容：

一、申请人基本信息：

（1）申请人姓名；

（2）申请人身份证号；

（3）申请人户口所在地；

（4）申请人（电话、邮箱等）；

二、就医信息：

（1）申请人所在区域；

（2）就医医院名称；

（3）就医科室名称；

（4）就诊时间；

（5）就医目的；

（6）就医费用负担方式；

三、承诺内容：

（1）在本次就医中，我承诺不会使用虚假的居住地址或者身份证号码注册就诊；

（2）我承诺遵守就医纪律，如果因为违反纪律而造成的损失，我愿意负全部责任；

（3）我承诺不会利用异地就医纳入医保的优惠政策，虚假登记就诊获取超出当地定额支付范围的医疗费用补偿；

（4）我承诺本次就医后，将根据实际情况及时向当地医疗机构进行复诊。

四、声明：

本人已经认真阅读并完全理解以上内容，本人在此自愿签字承诺，保证上述承诺的真实性、有效性。

签字： ______________

日期： ______________

备案广州异地承诺书应包括的内容：

一、个人承诺书内容

本人（姓名）：

身份证号码：

申请地址：

原户籍地址：

本人在此郑重承诺：

1、本人承诺：我是山西省登记的外地居民，具有有效的居住证明，并已报到山西异地就医，并经山西省外地居民就医审核登记中心审核登记，享受山西省外地居民就医报销政策；

2、本人承诺：我将遵守山西省外地居民就医报销政策，依法参加山西省外地居民就医报销，不得以任何理由拒绝付费或者出示虚假的就医证明；

3、本人承诺：如有违反上述承诺，愿承担由此产生的一切后果，包括但不限于：依法追究刑事责任、行政处罚，支付赔偿等。

此致

本人

日期：

签字：

备案广州异地承诺书应包括下列内容：

珠海异地就医个人承诺书应该满足以下条件：

一、本人承诺仅用于治疗本人或本人负担的家属的非急诊医疗服务；

二、本人承诺，在治疗过程中不得出售、转让或以其他方式转让；

三、本人承诺，如因病情变化需要住院治疗，本人将提前15日向当地卫生行政部门报备；

四、本人承诺，在住院治疗过程中，本人承担的费用不得超过当地社保报销标准；

五、本人承诺，如有任何变更，本人将及时告知当地卫生行政部门。

本人承诺保证上述内容真实、准确、完整，并承担由此产生的法律责任。

特此声明。

签字：

日期：

外商投资企业变更备案申报承诺书范本示例

扩展说明：异地就医备案承诺书模板？