纠纷调解承诺书（民事调解协议书怎么写）

当事人双方姓名、性别、年龄、单位或住址，

申请人：×××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村×组。职业：××××××。

被申请人：××××，男，19××年×月×日出生，汉，现住××区××镇××村×组。职业：××××。

纠纷简要情况：200××年××月××日晚××时左右，××××××××××××××××××,并因此花去医疗费共计××余元。双方在多次交涉未果的情况下，向××××提出申请,要求对此事进行调解。

经调解，自愿达成如下协议：1由××承担所有的医疗费用;

2××一次性补偿××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计××××元;

3××与××即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。

履行协议的方式、地点、期限：

本协议签定之时，由××一次性支付给申请人××现金××××元。

在20××年××月××日前,由××为××付清所有的医疗费用。

本协议一式三份，当事人、调解委员会各持一份。当事人签名或盖章、

调解员签名年月日

接受调解承诺书

吉林市医疗纠纷调解中心：

贵中心受理的死者与医院医疗纠纷调解案件，家属不同意进行尸检，无法提供尸检报告。现家属同意依据现有病历资料作为调解依据，并自愿承担相应法律后果。

家属同意并签字：

年月日

接受调解承诺书

吉林市医疗纠纷调解中心：

贵中心受理的死者与医院医疗纠纷调解案件，因家属不同意进行尸检，无法提供尸检报告。现医方同意依据现有病历资料作为调解依据，并自愿承担相应法律后果。

医方：

年月日

调解协议书

甲方代表：王ＸＸ

乙方代表：王ＸＸ

调解事由：

乙方在没跟甲方协商下，利用塑料水管从归显水源地名进行引水，甲方想阻拦乙方，但没跟乡村两级反映过，就私下把乙方的水管砍成若干节，甲乙双方从而发生争议。现经乡驻村工作小组从中调解，双方同意后，达成如下协议：

一、甲方照价赔偿乙方的塑料水管。

二、甲乙双方共同利用塑料水管从归显水源处引水到水沟末端公路上坎，在此建一个小水池，甲乙双方再从小水池进行引水，双方的水管必须保持同一高度，乙方王ＸＸ、王ＸＸ必须在自家安装自动水塔。

三、乙方在每年的阳历3月至9月份期间，只能作为家庭饮用水，不能用作其它如：养鱼等,更不能浪费水。

四、乙方引来的水只允许王ＸＸ、王ＸＸ两家饮用。

如有一方违反协议，双方发生争执后所造成的后果由违反协议的一方负责。

此协议一式三份，甲乙双方各执一份，ＸＸ乡保存一份。甲方签字：

乙方签字：

调解人员签字：

月日

矛盾纠纷调解协议书

双方当事人：

甲方：_________

乙方：_________

矛盾纠纷简要情况：

经调解，自愿达成如下协议：

本协议书具有民事性质，受法律保护。各方当事人应按照自觉和及时履行自己的义务，不得擅自变更或解除本协议，否则将承担法律。本协议一式三份，当事人、本人、调解人各持一份。

双方当事人：签名或盖章

调解人员：签名

年月日

简易纠纷调解协议书

编号：

当事人自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务：

纠纷简要情况：经调解，自愿达成如下协议：履行协议的方

式、地点、期限：当事人签名或盖章:调解员签名或盖章:

调解日期：年月日

简易纠纷调解协议书

玉环经济开发区调解委员会

年月日